XVIII Конгрес Міжнародної федерації інфекційного контролю

День перший

Конференція відкрилася лекцією одного із старіших членів Федерації Нізама Дамані (NizamDamani). Назва говорить сама за себе: «Світовий тур по ритуальним, марнотратним і небезпечним практикам інфекційного контролю». На думку експерта, до топ-10 процедур, які не відповідають своїй меті – створенню більш безпечного медичного середовища – належать:

1. Дезінфекція поверхонь, які не мають контакту з руками персоналу та пацієнта (підлог, стін, стель, вікон тощо)
2. Розпилювання формальдегіду та інших дезінфектантів
3. Культуральне дослідження мазків з поверхонь
4. Носіння змінного одягу і взуття у відділеннях інтенсивної терапії
5. Використання бахіл
6. Підмітання
7. Обробка поверхонь розчином меропінему
8. Носіння індивідуальних засобів захисту поза ситуації безпосереднього ризику
9. Встановлення ультрафіолетових випромінювачів у операційних
10. Використання хлоровмісних дезінфектантів у присутності  біологічного матеріалу.

Такі практики поширені в усьому світі, люди застосовують їх «тому, що так було завжди». Це тим більше прикро, що у той час як у розвинутих країнах на нозокоміальні інфекції приходиться 5-10% захворювань, у бідних країнах (за дуже приблизними оцінками, адже офіційної статистики зазвичай немає) цей показник є у 2-20 разів вищім, загалом вважають, що внутрішньолікарняною інфекцією уражено 25% пацієнтів. Тож, незважаючи на брак ресурсів для впровадження заходів з доведеною ефективністю, витрачаються велетенські кошти на те, що у кращому випадку є неефективним, а у гіршому – шкідливим.

Наступна лекція, яку почитала професор профілактичної медицини університету Глазго (Велика Британія) Джеки Райли (JacquiReilly)також мала на меті задати тон усій конференції. Її назва – «Нозокоміальні інфекції – індикатор якості для лікарні». На її думку правильно обрані індикатори мотивують медиків на покращення щоденної практики. Проте, є ризики підміни понять і досягнення індикатору замість дійсного зміну ситуації.

Значні емоції викликали дебати експертів стосовно доцільності рутинного моніторингу нозокоміальних інфекцій. Один з опонентів, Девід Дженкінс (DavidJenkins, UniversityHospitalsofLeicesterNHSTrust, UnitedKingdom) стверджував, що постійний моніторинг – це марна витрата ресурсів, адже часто їхній результат не надає переконливих доказів. З ним не погодилася Фіделма Фітцпатрик (Fidelma Fitzpatrick Royal College of Surgeons in Ireland and Beaumont Hospital, Dublin, Ireland). На її думку моніторинг є невід’ємною частиною програми контролю з таких причин:

• для визначення ефективності і економічних потреб необхідно знати масштаб проблеми
• оцінювання інфікованості надає інформацію про ризик розвитку хвороби
• у хворих може має місце мікст інфекцій
• молекулярно-генетичні дослідження дозволяють простежити шляхи поширення інфекції і зосередити зусилля на «слабких місцях»

День другий

День розпочався офіційним сніданком, на який делегація ГО «інфекційний контроль в Україні» була запрошена як асоційований член Міжнародної Федерації Інфекційного Контролю. Голова ГО, Андрій Александрін мав нагоду представити проблемні питання й перспективи України, які зустріли зацікавленість Керівного Комітету асоціації. Члени комітету виразили готовність надати підтримку Україні в впровадженні доказових підходів до забезпечення безпеки пацієнта під час надання медичної допомоги. 

Саме безпека пацієнта, як кінцева мета медичної допомоги, і інфекційного контролю стала лейтмотивом другого дня. За думкою провідних експертів, взагалі є сенс змінити термінологію і говорити насамперед про безпечні умови надання медичної допомоги радше ніж про «Інфекційний контроль» та/або «Антимікробну резистентність». Так буде значно легше знаходити спільну мову не тільки з пацієнтами та партнерами, а й з медичним персоналом. 

Наразі питання інфекційного контролю не тільки широким загалом, але й багатьма клініцистами сприймається як щось відірване від їхнього повсякденного життя. Загальнопоширеною є реакція клініцистів, яка багато разів у різних варіантах озвучувалася на конференції «У моєму відділенні немає інфекції, навіщо ви прийшли?». Але немає відділень без внутрішньолікарняної інфекції, є небажання або невміння її знаходити (частіше, звичайно, і перше, і друге). В результаті, у світі за дуже оптимістичними оцінками від хіміорезистентних інфекцій, більшість з яких «вирощена» в стаціонарах, вмирає 700 000 людей щороку, а в 2050 році очікується не меньше 10 мільонів.

Від неналежного інфекційного контролю передусім страждає пацієнт, який звернувся до медичного закладу, щоб полегшити страждання, а замість цього отримав додаткову хворобу, яка зазвичай важко лікується і часто призводить до смерті. Тому подолати проблему лише епідеміологи та мікробіологи, яких прийнято вважати відповідальними за інфекційний контроль, не в змозі. Нині в усьому світі головними внутрішньолікарняними інфекціями (ВЛІ) є інфекції, пов’язані з хірургічними втручаннями (Surgical Site Infections, SSI), інфекції, пов’язані з центральним доступом (Central Line-associated Bloodstream Infection, CLABSI). Зрозуміло, що обидва шляхи поширення пов’язанні із наданням хірургічної та/або невідкладної допомоги. Тож, хірургі та реаніматологи впевнені, що рятують життя пацієнта, і так насправді є. Проте буває, що після такого рятування пацієнт наражається на ще гіршу небезпеку. Наприклад, у Великій Британії, країні одною з найкращих систем контролю за ВЛІ, близько 8% випадків ВЛІ розвиваються інфекційні ускладнення центрального доступу, які збільшують ризик смерті вдвічі. Переломити ситуацію може тільки залучення клініцистів до проблеми, їх тісна співпраця з епідеміологами, відверта звітність, повага до думки колег та відчуттів пацієнта. Більшість країн зустріли суттєві труднощі на цьому шляху. Шляхи їх подолання окреслила президент Федерації Террі Лі (Terry B. Lee), директор Центру по контролю за інфекціями Західної Вірджинії (США). У інших доповідях її думка часто знаходила не лише підтвердження, а й додаткові приклади. Тож, необхідними шляхами є:

• Постійний нагляд за стандартною методологією;
• Раціональне використання обмежених ресурсів: збирати лише дані, які підлягають аналізу («Припиніть поливати мертві рослини….»);
• Визначення груп і ситуацій ризику;
• Застосування клінічних критеріїв; 
• Лабораторне підтвердження;
• Професійний аналіз даних («Дані мають призводити для покращення…»);
• Врахування думки пацієнтів, проспективний нагляд за ними;
• Спостереження не лише за індикаторами, а й за процесом і організацією послуг («У чому ми більше зацікавлені: правильні практики чи хороші звіти? Часто люди настільки бояться поганих звітів, що не здатні на покращення…»).

Очікувано, найбільш складна ситуація складається в країнах з середнім й низьким рівнем доходів. На цьому зупинилася експерт ВООЗ Бенедетта Алегранзі (Benedetta Allegranzi), співавтор нових керівництв ВООЗ з інфекційного контролю на національному рівні та рівні закладів. За її словами проблеми цих країн є спільними і починаються з нестачі якісних даних. У результаті лише 11% країн з низьким і середнім рівнем прибутків мають національні плани з інфекційного контролю.Також спільними проблемами є нестача кваліфікованих фахівців з інфекційного контролю, обмежені бюджети, загальні проблеми з водою і санітарно-гігієнічними нормами (Water, Sanitation and Hygiene Promotion gaps,WASH), складнощі впровадження доказових норм у реалії надання допомоги і культурний контекст.

День третій

Останній день конференції розділився на дві частини. Зранку відбувся інтерактивний семінар «Розуміння і переривання ланцюгу передачі внутрішньолікарняної інфекції через навколишнє середовище», який вели директор департаменту профілактики інфекцій університетської лікарні Осло Егіл Лінгаас (Egil Lingaas) і почесний професор мікробіології медичного факультету університету Оттави Саід Саттар (Syed A. Sattar). Семінар, який стосувався деконтамінації поверхонь і повітря приміщень, розпочався питанням у зал від Егіла Лінгааса: якою мірою поширення ВЛІ залежить від цих факторів? Виявилося, що залежність помірна: неналежна деконтамінація навколишнього середовища на 5% збільшує ризик поширення метициллін-резистентного стафілокока (MRSA) і на 6,8% – ванкоміцин-резистентного ентеробактера (VRE). Насправді, хоча деякі патогени (особливо спороутворюючі, як C. difficile) можуть довго залишатися життєздатними на поверхнях і повітрі, головну роль в передачі все ж таки відіграють брудні руки. Тож, цікаві факти з семінару:

• Найбільша концентрація внутрішньолікарняних патогенів спостерігається на поверхнях, яких найчастіше торкаються медичні працівники: перила ліжка, системи для крапельних інфузій, раковини, кнопки апаратури, двірні ручки тощо;
• Після восьмого дотику до забрудненої ділянки патогени з неї видаляються механічно, тому належне очищення – найбільш надійний та безпечний метод знезараження поверхні;
• З щільної поверхні патогени легше переходять на шкіру, ніж з забрудненого ганчір’я;
• Наразі неможливо оцінити економічну і клінічну ефективність дезінфекції повітря найбільш поширеними нині способами – аерозолем пероксиду водню і ультрафіолетовим випромінюванням – тому ці методи не рекомендуються для рутинного застосування (зрозуміло, про недоведену ефективність ультрафіолетового випромінення йдеться в контексті нетуберкульозної інфекції; з огляду на переважно аерогенне поширення туберкульозу, при цій інфекції ефективність методу не викликає сумнівів);
• Головним чинником передачі ВЛІ залишаються руки персоналу і відвідувачів, тому поряд з гігієною рук, є сенс проводити деконтамінацію поверхонь, які найчастіше торкаються.

Паралельно представники асоціацій інфекційного контролю з різних країн представили національні шляхи становлення системи нагляду і профілактики ВЛІ. Загалом можна сказати, що цей шлях ніде не був простим. У більшості країн історія профілактики нараховує понад сто років, проте сама думка, що під час надання медичної допомоги ми можемо заражати хворого, сприймалася важко. Однак, не буває так, щоб зусилля не досягли успіху. У якості першого кроку необхідно хоча б визнати, що проблема є. Наприклад, асоціація інфекційного контролю Польщі цього року довела і оприлюднила факт, що в країні рівень інфекцій, пов’язаних з центральним доступом (Central Line-associated Bloodstream Infection, CLABSI) вдвічі перевищує середньоєвропейський. 

Pascal Astagneau (Франція), Heidi Schijf (Голандія), Jasminka Horvatic (Хорватія) та Helen O`Connor (Великобрітанія) детально зупинились на тонкощах побудови системи інфекційного контролю, компетенціях спеціалістів з профілактики внутрішньолікарняних інфекцій, величезних досягнень та значних недоліках. 

Від ГО «Інфекційний контроль в Україні»:

Україна визначила вірний шлях щодо створення системи інфекційної безпеки медичних послуг, але необхідно розуміти, що він буде нелегким. Нам необхідні початкові ресурси (людські та фінансові). Крім того в нас є можливість не вигадувати свій власний «велосипед», а взяти за основу розроблені, чіткі та послідовні рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я. Нам всім (лікарям, медсестрам, пацієнтам) необхідно об’єднатись заради однієї мети – побудувати наново систему – «ЛІКУВАННЯ БЕЗ ІНФІКУВАННЯ».

Маємо надію, що в рамках XIX Конгресу International Federation of Infection Control (IFIC), який відбудеться May 26-29, 2019 Quebec City Convention Centre,  Quebec City (Canada) Україна презентує проміжні здобутки за напрямом профілактика інфекцій та контроль.

Гарних всім вихідних, будьте здорові!