4 шляхи передачі туберкульозу в 7 рисунках + трохи математики, фізики і статистики
Рисунок 1. Туберкульоз передається аерогенним шляхом від хворої на туберкульоз легень людини, зазвичай з деструктивним процесом, яка не отримує лікування.
Найбільш інвазивними є сухі часточки – крапельні ядра діаметром 0,65-4,7 мікрометра, які довго залишаються зваженими у повітрі і глибше проникають в альвеоли здорової людини. Парадокс: діаметр мікобактерії туберкульозу становить 6 мікрометрів, після висихання клітина зменшується, але залишається живою всередині завдяки елементу клітинної стінки, який нагадує віск (міколовій кислоті) і запобігає пересушуванню цитоплазми.
Рисунок 2. Крапельні ядра,які осіли на поверхню (пил) у реальних умовах не можуть бути підняті у повітря, штучно це можна зробити лише за допомогою дуже великих зусиль та хитромудрості.
Рисунок 3. Людина,яка почала лікування, через 2-3 тижні вже не поширює інфекцію, навіть якщо продовжує виділяти збудник туберкульозу. Це відбувається завдяки багаторазовому підвищенню концентрації ліків у порівнянні з кров’ю всередині крапельних ядер після висихання.
Рисунок 4. Аліментарний шляхзараження туберкульозом може реалізовуватися при вживанні некип’яченого молокаабо молочних продуктів відхворих корів або кіз.У такому випадку йдеться про зараження мікобактеріями туберкульозу бичачого типу (M.Bovis). Частота такої передачі невелика і коливається в межах 0,5%-1,5%. Туберкульоз може передаватися людині від хворої на туберкульоз худоби, так саме, як теоретично худоба може заражатися від людини. Товщина стрілок символізує імовірність передачі (Grange and Collins,1987, звідси). Аліментарний шляхне може реалізовуватися через уживання їжі, на «яку покашляв хворий»(поширене упередження) – концентрація мікобактерій на поверхні у такому випадку мізерна, а, як доведено у 1907 році, навіть за введення 290 000 мікробних тіл у шлунок морським свинкам, не завжди вдавалося викликати туберкульозне ураження шлунково-кишкового тракту. Історії про повара ресторану з фіброзно-кавернозним туберкульозом, який кашляв на страви (не чули?), давайте залишимо на совісті авторів.
Рисунок 5. Випадки зараження М.Bovisаліментарним шляхом характеризуються переважно первинними ураженнямилімфатичних вузлів шиї, кишківника, очеревини,наприклад, як показано на комп’ютерній томограмі нижче. Проте, це не означає, що всі випадки туберкульозу зазначеної локалізації пов’язані з аліментарним зараженням: переважна більшість їх зумовлена гематогенним поширенням процесу, особливо частим на тлі ВІЛ-інфекції, або заковтуванням мокротиння тяжкими хворими. В Україні не ведеться окрема статистика форм туберкульозу, які можуть бути результатом аліментарного зараження. Випадки туберкульозу шийних лімфатичних вузлів потрапляють до групи туберкульозу периферичних лімфовузлів (у 2017 році в Україні загалом зареєстровано 252 випадки), туберкульоз черевної порожнини – до категорії «інші локалізації» (74 випадки у 2017 році), разом ці дві групи, в яких захворювання, що потенційно пов’язане з аліментарним шляхом зараження, далеко не домінує, становили 1,1% хворих на туберкульоз.
Рисунок 6. Контактний шляхпередачі туберкульозуможе реалізовуватися при потраплянні на слизові оболонки або пошкоджену шкіру зараженого біологічного матеріалу, що призводить до розвитку туберкульозу шкіри або слизової оболонки, наприклад, ока. Ці випадки оцінюють як казуїстичні. За даними 2018 року всі випадки шкірних уражень становлять 1-2% від загальної кількості випадків позалегеневого туберкульозу в світі, позалегеневий туберкульоз, реєструється у 15% усіх випадків туберкульозу. Тож, загалом усі випадки туберкульозу шкіри становлять 0,3% випадків туберкульозу.До цього слід додати, що переважна більшість туберкульозних уражень шкіри і слизових розвивається внаслідок не контактного зараження, а потрапляння власного мокротиння або інших рідин (туберкульоз природних отворів), гематогенної дисемінації (міліарний туберкульоз шкіри), або автоімунних реакцій (туберкульозний вовчак).
Випадки туберкульозу шкіри як результат контактного зараження (так званий екзогенний туберкульоз шкіри за існуючою класифікацією) описані в двох формах. У раніше неінфікованих людей розвивається так званий туберкульозний шанкр (фото зверху), у інфікованих – бородавчатий туберкульоз шкіри (фото знизу). Обидва фото взяті з новозеландського сайту «Все про шкіру»- найбільш вичерпного в світі ресурсу ілюстрацій рідкісних захворювань шкіри. В Україні окремої статистики не тільки екзогенного туберкульозу, але й інших туберкульозних уражень шкіри не ведеться. Усі ці випадки теж реєструються в групі «інші локалізації туберкульозу», загальна кількість яких, нагадаємо, в Україні в 2017 році становила 74 випадки (0,25% від загальної кількості випадків туберкульозу, зареєстрованих в країні). Тож, епідеміологічне значення випадків контактного зараження наближається нуля.
Водночас, мабуть кожен з фтизіатрів, які давно працюють, пам’ятає такі екзотичні ситуації (їх важко забути). Я особисто за 20 років роботи бачила два: один у зоотехніка, який займався штучним осіменінням корів (з матеріалу були виділені M.Bovis), другий – у лаборанта бактеріологічної лабораторії, звісно, обидва ніколи не працювали в рукавичках. Тож, елементарні, «неспецифічні» правила поводження з біологічним матеріалом, спрямовані безпосередньо не на туберкульоз, а на попередження більшості інфекцій, знімають проблему як таку.
Повідомлення про те, що хтось захворів і помер від того, що йому плюнули в обличчя, або від того, що взяв книгу, на яку «накашляв хворий», також давайте не обговорювати, а краще, задумаємось, як можна померти від туберкульозу шкіри?
Рисунок 7. Вертикальний шлях передачітуберкульозу, тобто пре- або інтранатальне зараження, за всю історію клінічних спостережень описаний у кількості до 200 випадків. За даними 1953 рокучастота оцінювалась у 1% серед занедбаних випадків туберкульозу у вагітних жінок. Така низька імовірність пов’язана з досить надійним захистом, який забезпечує гемато-плацентарний бар’єр. Однак, за супутньої ВІЛ-інфекції ризик збільшується до 16% унаслідок підвищення проникності гемато-плацентарного бар’єру і частої бактеріємії. Раніше вважалося, що всі діти з уродженим туберкульозом помирають. Відносно нові, хоча і не дуже переконливі внаслідок невеликої кількості спостережень, дані свідчать про 64% смертність. У будь-якому випадку вертикальну трансмісію туберкульозу слід радше розглядувати як тяжке ускладнення перебігу захворювання у вагітної жінки, ніж ланку епідемічного процесу. Наприклад, таке ураження легень у новонародженого (яке частіше супроводжується залученням інших органів) навряд чи сумісне з життям.
Тож, ми дійшли того, що є «у всіх на устах»:
Єдиний шлях передачі туберкульозу, що має епідемічне значення – це аерогенний шлях!
Підготувала доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, експерт ГО “Інфекційний контроль в Україні” – Марія Долинська
